Traitements antiallergiques : connaître leurs modes d'action pour faire le bon choix

Emmanuel BENSIGNOR

Spécialiste en dermatologie

Professeur associé de dermatologie-Oniris

Consultations référées de dermatologie et allergologie à Rennes-Cesson, Paris et Nantes

Dermatologie

Choisir le bon principe actif en cas de dermatite atopique canine nécessite d'en connaître le mode d'action et les effets secondaires potentiels. Le praticien a à sa disposition quatre classes de médicaments recommandés par la médecine factuelle. Parmi elle, le lokivetmab est la molécule la plus récente et celle associée au moins d'effets secondaires.

La dermatite atopique canine (DAC) est une des principales maladies dermatologiques du chien, en termes d'incidence (première cause de consultation après les infestations parasitaires) et de perte de qualité de vie pour le chien (prurit, perte d'appétit, diminution des activités de jeu...) et son propriétaire (diminution du sommeil, stress, temps passé aux soins, contraintes financières...).

Son traitement est consensuel car basé sur la médecine factuelle1. Il doit être multimodal : éviction allergénique et/ou immunothérapie spécifique (désensibilisation), restauration du défaut de barrière cutanée (shampoings, lotions, spot-on, acides gras essentiels dans l'alimentation...) et utilisation de molécules à propriétés anti-allergiques, anti-inflammatoires et/ou antiprurigineuses1.

S'intéresser au phénotype clinique de la maladie

Il est parfois délicat de choisir le principe actif dans cette dernière catégorie de médicaments. La connaissance de leurs modes d'actions respectifs (qui diffèrent très largement) peut aider le praticien à décider de l'approche thérapeutique la plus adaptée, qui dépend de nombreux facteurs (observance du propriétaire et du chien, rapport bénéfice/risque mais aussi - et surtout et c'est une donnée assez nouvelle - phénotype clinique de la maladie2). Un éditorial assez récent de Veterinary Dermatology titrait même « traitement de la dermatite atopique canine : est-il temps de réviser notre stratégie ?»3.

Il est important de comprendre que la DAC (de façon similaire à la dermatite atopique de l'enfant) :

- n'est pas une maladie « statique » et qu'elle évolue dans le temps (il existe des stades cliniques progressant depuis les formes mineures initiales localisées jusqu'aux sévères prurits généralisés surinfectés) ;

Quatre classes de médicaments

- présente des phénotypes différents selon les races et les individus, certains présentant principalement des lésions primaires érythémato-papuleuses, d'autres des lésions secondaires (plaques lichénifiées et hyperpigmentées, troubles de la kératinisation), d'autres encore un mélange des genres avec plusieurs types différents selon les localisations sur le tégument cutané ; de bons exemples sont les pododermatites et otites souvent associées à la DAC, qui restent (dans notre expérience) globalement parfois difficiles à gérer alors même qu'un traitement bien conduit a permis de contrôler le reste des signes cliniques chez ce même patient ; ce phénomène est aisément explicable en considérant les mécanismes physiopathogéniques de la maladie qui sont liés à de complexes interactions cellulaires et cytokiniques variant selon le temps et selon les individus (intervention de différentes populations lymphocytaires Th1, Th2 mais aussi Th17, Th 22 et Treg).

Les quatre classes de médicaments recommandées par la médecine factuelle pour le traitement de la DAC sont (par ordre de mise à disposition en médecine vétérinaire) les glucocorticoïdes (topiques et systémiques), la ciclosporine, l'oclacitinib et le lokivetmab. Ces médicaments, tous démontrés comme efficaces dans des études de qualité, ont des mécanismes et des spectres d'action différents.

Corticoïdes sur de courtes périodes

Les corticoïdes sont les molécules les plus puissantes pour diminuer les réactions allergiques 3 . Ils agissent en induisant des altérations de l'expression de différents gènes au niveau cellulaire et en diminuant la synthèse de la plupart des cytokines pro-inflammatoires (spectre d'action très large). Leurs effets secondaires justifient de ne les utiliser, quand nécessaire, que sur de courtes périodes, aux doses les plus faibles possibles.

La ciclosporine est un ligand des immunophilines, inhibitrice des calcineurines, et présente une activité sur la prolifération lymphocytaire. Son spectre d'action est donc large puisqu'elle agit à tous les niveaux de la réaction allergique. Il s'agit d'une molécule dont l'action est lente (plusieurs semaines avant d'obtenir une efficacité optimale). Il est souvent possible de diminuer les doses avec le temps, réduisant le risque d'effets secondaires et le coût du traitement. 

Oclacitinib lors de crises

L'oclacitinib est un inhibiteur des Janus kinases, des protéines de type tyrosine kinase qui sont impliquées dans plusieurs voies de signalisation cellulaire. A ce titre, cette molécule présente un effet antiprurigineux marqué (notamment par l'inhibition de la synthèse d'interleukine (IL) 31 mais également des effets anti-inflammatoires par inhibition d'autres cytokines (IL 2,4,6 et 13). L'oclacitinib agit également sur le système nerveux (spectre d'action modéré). Sa pharmacocinétique (absorption rapide, biodisponibilité excellente) en fait un traitement de choix pour les crises car il agit vite et fort. Un effet rebond peut survenir lors du passage à une prise quotidienne. 

Le lokivetmab est un anticorps monoclonal caninisé anti-IL31. Il est très spécifique (thérapie ciblée) et présente un effet exclusif sur le prurit. Il agit très rapidement (en quelques heures) après l'injection.

Il est donc possible de différencier en fonction de leur mode d'action des molécules à « cible large » (corticoïdes et à un moindre degré ciclosporine), des molécules à « cible modérée » (oclacitinib) et des molécules à « cible étroite » (lokivetmab). Plus la cible est large, plus les effets seront puissants (et donc les risques élevés...), plus la cible est étroite plus les effets seront « ciblés » (et donc les risques faibles) 3 .

Modifier les traitements avec le temps

Ces éléments doivent permettre au clinicien de choisir le traitement le plus adapté au cas par cas. Quelques exemples au quotidien :

- un chien présentant un prurit modéré chronique généralisé sera un bon candidat au lokivetmab ;

- un chien présentant une poussée de prurit modéré sans atteinte des oreilles sera un bon candidat à l'oclacitinib ;

- un chien présentant un prurit généralisé sévère associé à des troubles de la kératinisation et des otites sera un bon candidat à la ciclosporine ;

- un chien présentant une poussée sévère de prurit sera un bon candidat à quelques jours de corticoïdes pour diminuer complètement l'inflammation avant d'envisager un switch pour d'autres traitements moins nocifs.

Il est en effet évident que les traitements ne sont pas gravés dans le marbre et qu'ils peuvent (doivent) être modifiés avec le temps.

Le lokivetmab est un traitement de choix pour permettre le maintien de la rémission obtenue après un traitement par corticoïdes ou oclacitinib par exemple car il est dénué d'effets secondaires. Il peut être utilement associé à des dermocorticoïdes pour les points chauds que sont les méats acoustiques et les espaces interdigités si nécessaire. ■

1 Olivry T et al. Treatment of canine atopic dermatitis : 2015 updated guidelines from the International Committee on Allergic Diseases of Animals. BMC Vet Res 2015; 11: 210.

2Ferreira TC et al. Canine atopic dermatitis: systemic immunomodulatory protocol based on clinical phenotype. Ciencia Rural, doi.org/10.1590/0103-8478cr20220068.

3 Olivry T, Banovic F Treatment of canine atopic dermatitis : time to revise our strategy? Vet Dermatol, 2019; 30: 87-90.