Prurit : gérer la chronicité

Sébastien VIAUD

Dip. ECVD

Centre hospitalier vétérinaire Aquivet

(33320 Eysines)

Dermatologie

Le contrôle du prurit lors de dermatite d'origine allergique nécessite une approche multimodale en vue de gérer son caractère chronique. Ces maladies étant incurables, le traitement s'envisage au long cours, selon les modalités les moins contraignantes pour le propriétaire.

En cas de prurit, il est impératif d'établir un diagnostic de la cause afin de sélectionner la stratégie antiprurigineuse la plus adaptée.

Contrôle des complications infectieuses

Il est fréquent d'avoir une folliculite bactérienne ou une dermatite à Malassezia associées et secondaires à une dermatite allergique. Il est impératif de savoir les reconnaître et de traiter ces infections car elles peuvent exacerber les symptômes et peuvent être une cause majeure de prurit.

Le prurit en cas de dermatite atopique canine (DAC) répond souvent, mais généralement pas complètement, aux traitements antibiotiques et/ou antifongique oraux. Un shampooing antimicrobien à base de chlorhexidine 2 à 4 % ou l'association de miconazole/chlorhexidine est également recommandé pour aider à gérer et prévenir les complications microbiennes récurrentes, en prenant garde à leurs effets asséchants.

Eviction parasitaire

La dermatite par allergie aux piqûres de puce est plus fréquente en cas de DAC que chez les chiens sains. Les risques d'infestation doivent être strictement contrôlés toute l'année. Les insecticides possédant une bonne rémanence et une rapidité d'action sont à privilégier.

Eviction allergénique et désensibilisation

L'éviction allergénique est l'approche idéale mais peut rarement être réalisée de manière satisfaisante car la plupart des allergènes environnementaux sont omniprésents. Les mesures environnementales de lutte, contre les acariens de poussière et/ou de stockage notamment, les plus efficaces pour prévenir les poussées n'ont toujours pas été déterminées.

L'immunothérapie spécifique d'allergènes, seul traitement étiologique de la DAC, est un moyen permettant de réduire les signes cliniques à moyen et long terme dans 50 à 80 % des cas. Elle permet notamment souvent de limiter la consommation médicamenteuse. Il n'y a pas de supériorité prouvée d'un protocole particulier par rapport aux autres. Les fréquences d'injection et les quantités injectées doivent être adaptées à chaque patient en fonction de l'amélioration clinique observée.

Traitements systémiques antiprurigineux

Les corticoïdes oraux (prednisolone ou méthylprednisolone), la ciclosporine, l'oclacitinib et, plus récemment, le lokivetmab sont efficaces pour le traitement de la DAC chronique.

Les corticoïdes sont les plus efficaces dans le cas d'une DAC non compliquée mais aussi le traitement avec les effets secondaires les plus graves et souvent utilisé abusivement. Seuls les corticoïdes à courte durée d'action sont recommandés. Des thérapies combinées avec un antihistaminique oral et/ou des acides gras essentiels oraux pourraient permettre une épargne en corticoïdes.

La ciclosporine orale doit être administrée à 5 mg/kg (3 à 7 mg/kg) 1 fois par jour jusqu'à un contrôle satisfaisant des signes cliniques (4 à 6 semaines). Une dose et/ou une fréquence minimales efficaces devront ensuite être recherchées pour un maintien en rémission afin notamment d'en limiter les effets indésirables éventuels.

L'oclacitinib doit être administré à 0,4 à 0,6 mg/kg deux fois par jour pendant 14 jours puis une fois par jour par la suite. En cas de régression totale des symptômes, la dose et/ou la fréquence seront ajustées à minima pour maintenir le patient en rémission. Compte tenu de sa cinétique, l'espacement des prises au-delà de 24 heures sont rarement possibles. Ses effets secondaires au long court sont minimes quand il est administré un fois par jour.

Le lokivetmab doit être injecté à la dose optimale (1-4 mg/kg) au départ toutes les 4 semaines, puis rapidement administré à la demande (en moyenne 5-6 semaines mais parfois bien plus) en cas de réapparition des symptômes. Son action très ciblée en minimise les effets secondaires et permet son utilisation dès les premiers mois de vie du chien ou en cas d'affection concomitante. Cependant, son action anti-inflammatoire est plus limitée et doit donc être réservée aux cas bien contrôlés.

Les corticoïdes, l'oclacitinib et le lokivetmab permettent une amélioration plus rapide que la ciclosporine mais la ciclosporine peut être associée à la prednisolone orale pendant les 3 premières semaines afin d'en accélérer l'efficacité. 

Traitements topiques antiprurigineux

Les traitements topiques sont souvent utilisés en plus des antiprurigineux systémiques. Parfois, un simple shampooing permettra de réduire considérablement le prurit (élimination des substances allergisantes/irritantes). La plupart des shampooings ont cependant une rémanence limitée, et l'intensité et la fréquence des bains pourraient être les facteurs le plus importants pour soulager le prurit. Le praticien doit également être prêt à modifier les topiques utilisés en fonction de l'évolution de l'état cutané du chien.

Les corticoïdes topiques sont efficaces dans le traitement de la DAC. Cependant, le risque d'atrophie cutanée induite signifie qu'ils doivent être appliqués par intermittence après une phase d'induction quotidienne. Durée et fréquence de leur utilisation doivent donc être adaptées à chaque patient. L'application d'acéponate d'hydrocortisone sur les zones lésées habituelles deux jours consécutifs par semaine peut retarder la réapparition des lésions sans provoquer d'atrophie cutanée visible.

Le tacrolimus, en raison de son coût élevé, n'offre pas de grande plus-value par rapport aux corticoïdes topiques, sauf en cas d'atrophie cutanée secondaire à ces derniers.

Conclusion

Les dermatites allergiques sont des maladies incurables. Notre objectif dans la gestion des symptômes, et notamment du prurit, est de trouver la stratégie la plus sûre, la moins onéreuse et la moins contraignante possible pour chaque patient/propriétaire.

Des combinaisons des différentes options thérapeutiques discutées sont presque toujours nécessaires pour contrôler en toute sécurité le prurit. ■

Bibliographie

Olivry T, DeBoer DJ, Favrot C, Jackson HA, Mueller RS, Nuttall T, et al. ; International Committee on Allergic Diseases of Animals. Treatment of canine atopic dermatitis: 2015 updated guidelines from the International Committee on Allergic Diseases of Animals (ICADA). BMC Vet Res 2015 ; 11 : 210.

Michels GM, Walsh KF, Kryda KA, Mahabir SP, Walters RR, Hoevers JD, Martinon OM. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of the safety of lokivetmab (ZTS-00103289), a caninized anti-canine IL-31 monoclonal antibody in client-owned dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2016 ; 27(6) : 505.

Michels GM, Ramsey D, Walsh K, et al. A blinded, randomized, placebo-controlled trial investigating three dose levels of lokivetmab (zts-00103289), a caninized anti-canine Il-31 monoclonal antibody, for the reduction of pruritus and associated skin lesions in dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2016 ; 27 : 55.

Moyaert H, Van Brussel L, Borowski S, Escalada M, Mahabir SP, Walters RR, Stegemann MR. A blinded, randomized clinical trial evaluating the efficacy and safety of lokivetmab compared to ciclosporin in client-owned dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2017 ; 28(6) : 593.

Gortel K. An embarrassment of riches : an update on the symptomatic treatment of canine atopic dermatitis. Can Vet J 2018 ; 59 : 1013-1016.

Marsella R, Ahrens K, Wilkes R, Trujillo A, Dorr M. Comparison of various treatment options for canine atopic dermatitis : a blinded, randomized, controlled study in a colony of research atopic beagle dogs. Vet Dermatol 2020 ; 31(4) : 284-e69.

Van Brussel L, Moyaert H, Escalada M, Mahabir SP, Stegemann MR Leen. A masked, randomised clinical trial evaluating the efficacy and safety of lokivetmab compared to saline control in client-owned dogs with allergic dermatitis. Vet Dermatol. 2021 ; 32 (5) : 477-e131.