Diagnostiquer les conjonctivites des carnivores

Fabrice CASTANET

Ophtalmologie

Les conjonctivites du chien et du chat ne sont pas si simples à diagnostiquer. Un examen oculaire rigoureux est nécessaire pour identifier la lésion initiale. Notre confrère Philippe Durieux (spécialiste en ophtalmologie au CHV de Meaux) a présenté les particularités des différentes conjonctivites des carnivores lors des journées du Sud-Est organisées par le Gemo*, à Grasse, du 4 au 6 octobre.

Notre confrère Philippe Durieux (spécialiste en ophtalmologie, centre hospitalier vétérinaire des Cordeliers, Meaux) a mis en garde contre la croyance selon laquelle les conjonctivites des animaux de compagnie seraient simples à diagnostiquer donc à traiter lors des journées du Sud-Est organisées par le Gemo*, en octobre, à Grasse.

Souvent secondaires, elles peuvent camoufler des troubles plus graves, qu'ils soient oculaires ou généraux. Seul un examen ophtalmologique rigoureux permet l'identification de la lésion oculaire initiale. C'est particulièrement vrai chez le chien où les formes primaires et les conjonctivites infectieuses sont rares.

Concernant l'espèce féline où les formes primaires sont plus fréquentes, la difficulté réside dans le traitement : en effet, les chats peuvent rester toute leur vie porteurs de l'agent causal responsable de leur conjonctivite (exemple de l'herpès virus FHV-1) ou développer une immunité post-infectieuse trop brève et donc, à l'origine de rechutes et de réinfections fréquentes (exemple de la chlamydiose).

Rappels anatomiques

La conjonctive est une membrane muqueuse translucide tapissant la face postérieure des paupières (conjonctive palpébrale) et la partie antérieure de la sclère (conjonctive bulbaire). La jonction des deux conjonctives forme un repli, le cul-de-sac conjonctival, qui isole le contenu de l'orbite du milieu extérieur.

La conjonctive forme une barrière protectrice entre l'environnement et le globe oculaire. Chez le chien comme chez le chat contrairement à l'Homme, elle est très peu exposée, ce qui nécessite une manipulation des paupières lorsqu'on veut examiner le tissu conjonctival.

La conjonctive palpébrale est très adhérente à la face interne des paupières alors que la conjonctive bulbaire est très lâche : cela permet de la soulever facilement et de pratiquer des injections sous-conjonctivales à cet endroit.

La conjonctive est fortement vascularisée, ce qui explique la couleur rouge dont elle se teinte lors d'irritation.

Elle fait partie intégrante de la surface oculaire et est indissociable de la bonne stabilité du film lacrymal précornéen. Toute anomalie de l'un ou l'autre entraînera des répercussions sur les deux.

Signes cliniques

Les conjonctivites se définissent comme des inflammations des conjonctives s'accompagnant d'un ou plusieurs autres symptômes qui ne sont pas spécifiques : on les rencontre lors de toute lésion et anomalie oculaire (uvéite, kératite, glaucome) :

- écoulement oculaire : séreux (épiphora actif), mucoïde (hypersécrétion) ou mucopurulent ;

- chemosis : oedème de la conjonctive suite à l'augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins conjonctivaux ;

- ulcération ;

- hyperhémie : coloration rouge suite à la vasodilatation du réseau vasculaire conjonctival ; on peut la mettre en évidence et la distinguer d'une hypersclérite en instillant une goutte de néosynéphrine 10 % qui provoque une diminution de la taille des vaisseaux en une minute ;

- douleur/inconfort : blépharospasme ;

- hyperplasie tissulaire : kératinisation, hyperplasie épithéliale/lymphoïde (conjonctivite folliculaire) ;

- pigmentation/dépigmentation.

Étiologie

Les conjonctivites canines

Un examen clinique et ophtalmologique complet et rigoureux est indispensable. Le praticien doit veiller aux points suivants :

- état général, présence de lésions cutanées, de prurit ;

- aspect quantitatif et qualitatif du film lacrymal.

La kératoconjonctivite sèche (KCS) est une cause majeure de conjonctivite chez le chien, liée à un écoulement oculaire mucopurulent (aspect quantitatif). Un chien dont la lecture d'un test de Schirmer montre des valeurs inférieures à 15 mm/min présente une forte présomption de KCS.

Un déficit qualitatif est également à explorer. Dans ces cas, les chiens présentent une conjonctivite avec gêne et irritation oculaire, une kératite superficielle récidivante, un épiphora séreux ou muqueux mais non mucopurulent à l'inverse d'une KCS.

L'épiphora souvent considéré comme secondaire à une conjonctivite est lié pour l'essentiel à une mauvaise stabilité du film lacrymal et au débordement des larmes par défaut de la couche lipidique ou mucinique.

Il existe un test permettant d'évaluer le temps de rupture du film lacrymal (BUT) mettant en évidence ces déficits qualitatifs.

- Taille et aspect du globe oculaire : les artères conjonctivales antérieures qui communiquent avec la vascularisation ciliaire en arrière des arcades vasculaires situées au niveau du limbe sont impliquées lors d'inflammation intra-oculaire.

La présence d'une néovascularisation cornéenne associée à une conjonctivite suffit à constater qu'on n'a pas à faire à une simple conjonctivite. Avant la mise en évidence de cette néovascularisation, il faut reconnaître les signes d'une lésion oculaire plus grave qu'une simple conjonctivite, notamment parce que ces lésions oculaires pourraient compromettre la conservation de la vision ou même l'intégrité du globe oculaire (kératite, uvéite, glaucome) : douleur vive, oedème cornéen, ulcération de la cornée, myosis/mydriase, effet Tyndall positif, altération de la vision.

- Conformation des paupières : l'examen doit se pratiquer sans toucher la tête du chien pour éviter tout réflexe de fermeture des paupières pouvant le fausser. L'animal ne doit pas avoir la tête en l'air comme c'est souvent le cas lorsqu'il est assis sur la table : il doit être examiné au sol, tête basse, reniflant par terre, comme à son habitude : excès de peau ou trichiasis deviendront plus visibles.

Une mauvaise apposition des paupières ou un découvrement prolongé de la conjonctive provoquent une conjonctivite par irritation (la conjonctive découverte est agressée par les poussières) et un défaut de stabilité du film lacrymal. On la rencontre dans les cas suivants : chiot avec entropion ou ectropion, brachycéphale avec macroblépharon (large ouverture palpébrale), lagophtalmie (fermeture incomplète des paupières), entropion inféro-nasal et trichiasis, chien avec yeux dits diamants ou rhomboïdes (saint-Bernard, mâtin de Naples), avec excès de peau frontal (shar-pei, saint-Hubert, basset hound, cocker spaniel), avec distichiasis (poil ectopique sur le bord libre des paupières (shih-tzu, shetland, bulldog)).

Dans ces cas, seule une chirurgie correctrice pourra résoudre de façon pérenne la conjonctivite.

Epiphora passif : défaut de drainage des larmes. Une conjonctivite secondaire est souvent présente, provoquée par de fréquentes surinfections bactériennes. Un flushage des voies lacrymales peut être mis en oeuvre.

Corps étrangers : après instillation d'une goutte de collyre anesthésique local, les culs-de-sac conjonctivaux sont explorés à l'aide d'une pince de Graef ou d'un coton-tige pour s'assurer de la présence ou de l'absence de tout corps étranger.

Conjonctivites allergique, auto-immune et infectieuse : elles seront envisagées une fois toutes les autres causes éliminées.

- La conjonctivite allergique est mal connue chez le chien. Les signes cliniques sont une hyperhémie conjonctivale associée à un épiphora séreux. Les chiens se frottent la face, le test de Schirmer est augmenté. Elle peut être d'origine atopique : dans ce cas, d'autres signes de lésions cutanées sont parfois associés, notamment une blépharite atopique liée à une conjonctivite concomitante.

Un frottis conjonctival et une cytologie peuvent orienter le diagnostic (présence de nombreux éosinophiles). Un traitement à base de topiques de stéroïdes peut être mis en place en l'absence d'ulcère. Les formes sévères peuvent être traitées avec des corticoïdes ou de la ciclosporine par voie systémique.

- La conjonctivite folliculaire : il s'agit d'une inflammation spécifique de la conjonctive, en particulier de la membrane nictitante et de ses structures lymphoïdes appelées follicules au rôle de sentinelles du système immunitaire. Elle se rencontre plus fréquemment chez les jeunes chiens de moins de 18 mois, plutôt de grande race. La cause est inconnue mais la mise en cause d'allergènes environnementaux est probable.

De nombreux follicules sont visibles au niveau du fornix ventral et de la face dorsale de la troisième paupière avec, parfois, de nombreux follicules en grappe sur la face bulbaire.

Le traitement repose sur l'application d'un collyre anti-inflammatoire stéroïdien. L'utilisation de larmes artificielles ou des collyres lacrymomimétiques est intéressante par son effet de lavage des culs-de-sac conjonctivaux qui réduit une stimulation antigénique excessive.

Philippe Durieux estime que les techniques d'écrasement des follicules avec une pince de Knapp ou la cautérisation, autrefois préconisées, sont à proscrire.

- La conjonctivite dysimmunitaire : elle est due à une infiltration lymphoplasmocytaire de la membrane nictitante et de la conjonctive se traduisant par un épaississement, une rougeur de la troisième paupière et une décoloration de son bord libre. Elle est souvent associée à une kératite superficielle chronique (KSC) non douloureuse pouvant être à l'origine d'une cécité par l'extension à toute la cornée de pigmentations secondaires.

La KSC se rencontre principalement chez le berger allemand et le lévrier sans être propre à ces seules races. Les signes observés sont un aspect rouge et irrégulier de la cornée, la région ventrale et temporale de l'oeil étant généralement atteinte en premier.

Le traitement repose sur l'administration locale au long cours de corticostéroïdes topiques et de ciclosporine. Dans les cas graves, une kératectomie peut être envisagée.

- Les conjonctivites infectieuses : les conjonctivites virales primaires sont rares chez le chien. Le virus de la maladie de Carré peut provoquer en phase aiguë une conjonctivite séreuse évoluant par la suite en KCS. L'herpèsvirus canin peut être à l'origine de conjonctivite dans des cas très rares et isolés. De même, les conjonctivites bactériennes primaires sont rares chez le chien : il s'agit pour l'essentiel de surinfections secondaires.

En l'absence de réponse à un traitement anti-infectieux adapté, une mise en culture et une bactériologie peuvent être réalisées et il faudra systématiquement rechercher la cause primaire lors d'une conjonctivite surinfectée secondaire.

Les conjonctivites félines

A l'inverse du chien, les infections primaires sont les affections de la conjonctive les plus fréquentes chez le chat mais elles se ressemblent toutes selon notre confrère.

Il est donc très ardu d'identifier l'agent infectieux en cause sur la seule base du tableau clinique de ces conjonctivites. L'évolution de l'affection après la mise en place d'un traitement spécifique (exemple de l'herpès FHV-1) ou des examens de laboratoire constituent des outils précieux pour le diagnostic.

Les conjonctivites virales : l'herpèsvirus FHV-1, responsable de la rhinotrachéite féline, est l'agent infectieux le plus souvent rencontré lors de conjonctivites félines infectieuses. Les chats malades excrètent le virus par des écoulements nasaux ou conjonctivaux. L'excrétion peut durer jusqu'à 3 semaines.

L'infection peut prendre une forme aiguë, chronique ou latente et se manifester sous forme de conjonctivites isolées ou associées à un syndrome respiratoire supérieur aigu (primo-infection du chaton).

La conjonctivite est le signe oculaire majeur de l'infection par le FHV-1 lors de primo-infection comme lors de réactivation virale. Elle est généralement bilatérale, associée à un blépharospasme, une hyperhémie conjonctivale, un chémosis, un épiphora séreux ou mucopurulent.

La majorité des chats atteints guérissent sans séquelles mais certains pourront souffrir d'une conjonctivite chronique ou récurrente. Des ulcérations conjonctivales secondaires à la lyse cellulaire lors de la réplication virale peuvent provoquer des adhésions cicatricielles conjonctivo-conjonctivales (symblépharons) ou conjonctivo-cornéennes (lésions ptérygiales). On peut observer la persistance d'un épiphora chronique en cas d'obturation des points lacrymaux.

Une atteinte de la cornée peut être associée à la conjonctivite lors de réactivation virale chez l'adulte. Elle se caractérise par des signes inflammatoires, une néovascularisation, un oedème et une infiltration cellulaire. Des ulcères dendritiques sont quasi pathognomiques d'une infection par l'herpèsvirus qui se propage le long des fibrilles nerveuses ramifiées. S'il atteint les couches stromales profondes, il peut provoquer la nécrose du stroma.

L'atteinte cornéenne chronique peut également se traduire par une kératite stromale non ulcéreuse et/ou conduire à la dégénérescence du collagène stromal avec formation d'un séquestre cornéen.

Le diagnostic repose sur la méthode PCR (ADN viral) mais il existe de nombreux faux positifs et négatifs.

Le traitement de l'herpèsvirose est un traitement de soutien : application d'un gel hydratant et lubrifiant, chloramphénicol ou acide fusidique en topique (pour lutter contre les surinfections bactériennes).

On réserve les médications antivirales locales ou systémiques aux cas les plus sévères avec atteinte respiratoire supérieure ou ulcères cornéens. Les antiviraux ne font que diminuer la charge virale, améliorant l'état clinique et réduisant l'excrétion virale mais n'éliminent pas le virus de l'organisme.

Les chats atteints par le calicivirus souffrent d'une atteinte des voies respiratoires hautes, d'une conjonctivite séreuse et d'importantes ulcérations buccales caractéristiques sans atteinte cornéenne primitive.

Les conjonctivites bactériennes

Chlamydia felis est une bactérie Gram - touchant préférentiellement les muqueuses oculaire, respiratoire et urogénitale du chat. L'infection peut se produire par contact direct et par le milieu extérieur.

Le diagnostic se fait par PCR, un examen cytologique à partir d'un frottis conjonctival peut également être pratiqué en routine (inclusions basophiles intracellulaires) mais il n'est pas toujours positif lors d'atteinte chronique.

Le traitement local repose sur l'application biquotidienne de pommade à base de chloramphénicol (exemple : Ophtalon ND). S'il s'avère efficace, les rechutes sont fréquentes à son arrêt. On y associe un traitement général à base de doxycycline (tétracycline) (10 mg/kg/jour pendant 1 mois) ou d'amoxicilline chez les chatons pour éviter les éventuels effets secondaires des tétracyclines (dyschromie dentaire irréversible et/ou hypoplasie de l'émail dentaire).

Tous les chats en contact avec l'animal infecté devront être traités pour éviter le phénomène de réinfection à partir d'un porteur sain (réservoir). Il n'existe pas à l'heure actuelle de consensus sur l'efficacité de la vaccination en chatterie.

Les mycoplasmes sont responsables de certaines conjonctivites félines, associées à des rhinites et éventuellement des atteintes pulmonaires chez des individus immunodéprimés. Le traitement est le même que celui de la chlamydiose.

Les conjonctivites félines non infectieuses

Entropion : peu fréquent, souvent secondaire à un herpèsvirus.

Agénésie palpébrale.

Anomalies des annexes.

Kératoconjonctivite éosinophilique.

Conjonctivite lipogranulomateuse (rare).

En pratique, pour des raisons de coût, des examens complémentaires sont rarement entrepris lors de conjonctivites infectieuses félines : une application de pommade à base de chloramphénicol en première intention est toujours efficace quelle que soit la cause.

S'il est un point à retenir chez le chat, c'est de ne jamais utiliser de pommade à base de corticoïdes en première intention à cause de la fréquence du FHV-1. ■

* Gemo : Groupe d'études en maladies oculaires de l'Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie.

L'auteur remercie Philippe Durieux pour sa relecture.